Aviso Legal
La presente autorización se proporciona únicamente con fines informativos y no sustituye la consulta con un profesional de la salud. Se recomienda verificar la validez y precisión de los informes médicos entregados. La responsabilidad por el uso de este documento recae exclusivamente en el usuario, no asumiendo ninguna entidad la responsabilidad por posibles errores, omisiones o consecuencias derivadas de su utilización sin la revisión y validación adecuada por parte de un especialista.
Este documento es solo un ejemplo de modelo de autorización para la recogida de informes médicos. Adapte la redacción a su situación específica y a la legislación vigente.
Modelo de Autorización para Recoger Informes Médicos
Datos del paciente:
Nombre completo: [Nombre y apellidos]
DNI/NIE: [Número]
Domicilio: [Calle, CP, Municipio, Provincia]
Datos del representante autorizado:
Nombre completo: [Nombre y apellidos]
DNI/NIE: [Número]
Domicilio: [Calle, CP, Municipio, Provincia]
Autorización:
Yo, [Nombre del paciente o representante], autorizo expresamente a [Nombre del profesional o centro médico] a recoger en mi nombre los informes y resultados médicos relativos a mi historia clínica, diagnósticos, pruebas, análisis y cualquier otra documentación relacionada con mi salud, que se encuentren en poder de [nombre de la clínica o entidad médica].
Firmo la presente autorización en [Ciudad], a [Fecha].
Firma del paciente o representante